糖尿病非酮症高渗昏迷最新临床指南解析与危重病例分析

一、 关于指南“最新”性的说明

本次查询未检索到2024年后发布的国际或国内针对糖尿病非酮症高渗昏迷（NHDC）或高渗高血糖综合征（HHS）的专门更新指南。当前临床实践主要参考2017年版《高渗性非酮症糖尿病昏迷临床路径》 ，并结合美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》年度更新中关于高血糖危象的章节、美国医师学会（ACP）指南及内分泌学会共识。世界卫生组织（WHO）及国内中华医学会糖尿病学分会（CDS）的最新指南（如2024年版）因篇幅所限，本回答将基于权威文献和国际共识，提炼最符合现代急诊实践的诊疗要点 。

二、 糖尿病非酮症高渗昏迷定义、病因机制、临床表现、诊断标准、治疗方案与鉴别诊断

（一）定义

高渗性非酮症糖尿病昏迷（NHDC），亦称高渗高血糖综合征（HHS），是糖尿病一种以严重高血糖、极高血浆渗透压［通常≥320mOsm/L］、严重脱水、无明显酮症酸中毒及进行性意识障碍为特征的急性代谢紊乱危重症 。多见于老年2型糖尿病患者，约2/3患者发病前无明确糖尿病史或仅有轻度症状，病情凶险，病死率高，可达40% 。

（二）病因与发病机制

1. 基本诱因：常见诱因为感染（如肺炎、尿路感染）、急性胃肠炎、脑血管意外、严重肾疾病、手术、创伤、不适当的药物（如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、免疫抑制剂）、静脉内高营养，以及因口渴误饮含糖饮料或医源性输注大量葡萄糖液 。

2. 核心病理生理：

– 胰岛素相对不足：与酮症酸中毒（DKA）的绝对缺乏不同，HHS患者体内尚存一定胰岛素活性，足以抑制脂肪分解和酮体大量生成，但不足以控制高血糖。

– 极度高血糖与高渗：胰岛素不足与升糖激素过多共同导致肝糖输出剧增和葡萄糖利用障碍，引起血糖极度升高（常≥33.3 mmol/L）。高血糖引起渗透性利尿，导致水分丢失远大于电解质丢失，从而发生严重高渗性脱水。

– 高血钠与血浆渗透压增高：失水、血液浓缩及继发性醛固酮增多，导致血钠常显著升高（可>155 mmol/L）。有效血浆渗透压［计算公式：2×（Na⁺ + K⁺）+ 血糖（单位mmol/L）］随之急剧升高。高渗状态使脑细胞脱水，是引发一系列严重神经精神症状乃至昏迷的主要原因。

（三）临床表现

1. 前驱期：起病隐匿，常持续数日至数周。表现为多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退，易被忽视。

2. 典型症状：
（1）严重脱水征：皮肤黏膜极度干燥、弹性差，眼窝深陷，血压下降，心率增快，甚至休克，常伴少尿或无尿 。
（2）进行性神经精神症状：从嗜睡、幻觉、定向障碍，逐渐进展为上肢拍击样震颤、局灶性或全面性癫痫发作、偏瘫、失语、偏盲，最终陷入昏迷。此为本症区别于DKA的显著特征 。

（四）诊断标准

根据《内科学（第八版）》及2017年临床路径参考标准 ：

1. 血糖：常≥33.3 mmol/L（600 mg/dL）。

2. 血浆渗透压：有效血浆渗透压≥320 mOsm/L（有临床路径标准采用≥320mOsm/L ，亦有观点强调典型者≥350mOsm/L ），显著升高是其标志。

3. 酸碱状态：动脉血pH≥7.30，血清碳酸氢根（HCO₃⁻）≥15 mmol/L。

4. 酮症情况：尿酮体阴性或仅为弱阳性，血酮体无明显升高。

5. 临床存在严重脱水和进行性意识障碍。无酮症酸中毒样深大呼吸（Kussmaul呼吸）。

（五）治疗方案（基于最新指南与实践共识）

总原则：补液优先于胰岛素治疗，积极恢复血容量、纠正高渗状态是抢救成功的基石 。

1. 液体复苏：目标是纠正休克，24-48小时内平稳纠正脱水与高渗状态，补液总量可达6-12升 。

– 第一阶段（纠正休克与初始复苏）：

• 首选0.9%等渗氯化钠溶液。若存在休克，应快速输注0.9%氯化钠，第一小时可达1-1.5 L，同时酌情使用胶体液以维持有效循环 。

• 监测中心静脉压（CVP），在心、肾功能不全的老年患者中尤其重要，避免过快补液诱发心力衰竭与肺水肿。

– 第二阶段（纠正高渗）：

• 当休克纠正后，若血钠>155 mmol/L 且 血浆渗透压>350 mOsm/L，可考虑使用0.45%低渗氯化钠溶液。但需注意低渗液可能导致血浆渗透压下降过快，诱发脑水肿和溶血反应的风险，需在严密监测下使用。

• 当血糖下降至16.7 mmol/L（300 mg/dL）左右时，应开始输注5%葡萄糖溶液，并加入胰岛素，以防止血糖下降过快导致血容量和血压进一步下降。

– 创新与备选方案：最新研究支持在血流动力学尚稳定时，早期经胃肠内（口服或鼻胃管）补充温开水或低渗盐水，称为胃肠内补液。此法可安全、有效地辅助降低血浆渗透压，减少静脉补液负荷，降低心衰与脑水肿风险，尤其适用于老年患者 。

2. 胰岛素治疗：小剂量、低速度、持续静脉输注是核心原则，避免血糖骤降。

– 起始方案：在确诊后，尤其经过初始液体复苏后血糖仍无明显下降时，开始胰岛素治疗 。给予负荷量后，立即开始持续静脉泵入。

• 首次负荷量：可予普通胰岛素（RI）0.1 U/kg静脉注射（例如70kg患者给予7U）。

• 维持剂量：继以0.05-0.1 U/kg/h的速度持续静脉泵入 。HHS患者常对胰岛素敏感，起始剂量宜偏小（如0.05 U/kg/h），根据血糖下降速度调整 。

– 血糖下降目标：每小时血糖下降2.8-5.6 mmol/L（50-100 mg/dL）为宜。若下降速度过快（>5.6 mmol/L/h），应减慢胰岛素泵速，因过快可能导致脑水肿 。

– 后续调整：当血糖降至16.7 mmol/L时，需调整治疗。停用静脉泵入的胰岛素溶液，改为5%葡萄糖液，并按比例（每2-4克葡萄糖加入1单位胰岛素）加入短效胰岛素。病情稳定、能进食后，逐步过渡为皮下胰岛素注射。

3. 纠正电解质紊乱：

– 补钾：HHS患者总体钾严重缺失。只要尿量>40 mL/h，即使初始血钾正常或轻度升高，也应尽早开始补钾。通常在静脉补液开始后2-4小时，或血钾<5.5 mmol/L时即可进行。补钾速度一般每小时不超过20 mmol（相当于氯化钾1.5 g），重度缺钾者可在严密心电监护下加快速度 。

4. 并发症防治与对症支持：

– 积极寻找并控制诱因：特别是感染，应尽早开始经验性抗感染治疗 。

– 防治脑水肿：若患者在治疗后意识状态一度好转后又恶化，或血糖、渗透压下降过快时出现，需警惕脑水肿。应停用低渗液，给予甘露醇（0.5-1.0 g/kg）或高渗盐水抢救，并可应用地塞米松。

– 防治血栓：HHS患者血液高凝，若无禁忌，应予低分子肝素预防性抗凝。

– 其他：监测并处理急性肾损伤、心力衰竭、心律失常等。

（六）鉴别诊断

1. 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：多见于年轻1型糖尿病患者，起病相对急，有深大呼吸（Kussmaul呼吸）和呼气烂苹果味（酮味），血酮、尿酮明显阳性，常有代酸（pH<7.3）。两者有时并存，称混合型 。

2. 乳酸酸中毒：常有服双胍类药物（尤其是苯乙双胍）史、休克、缺氧或肝肾衰竭，血乳酸显著升高，阴离子间隙增大，但血糖可轻度升高或正常，酮体阴性 。

3. 脑血管意外：常有神经系统定位体征，头颅CT/MRI有特征性改变，血糖可应激性升高，但通常达不到HHS水平，且血浆渗透压正常 。

4. 其他原因昏迷：如低血糖昏迷、尿毒症昏迷、肝昏迷、药物或酒精中毒等，通过相应的病史、体格检查和实验室检查（如血糖、血氨、毒物筛查）可资鉴别。

三、 糖尿病非酮症高渗昏迷危重抢救成功病例

（一）病例资料

1. 患者信息：张某，男，78岁。

2. 主诉：意识模糊、反应迟钝2天，加重伴嗜睡1天。

3. 既往史：

– 高血压病史15年，平素服用苯磺酸氨氯地平5mg qd，血压控制可。

– 2型糖尿病史5年，因无明显症状，从未规律监测血糖及接受任何降糖治疗。

– 否认心脏病、肾脏病及脑血管病史。

– 否认药物过敏史。

4. 详细现病史：

– 患者于约1周前“受凉”后出现咳嗽、咳少量黄痰，伴食欲不振、饮水增多、尿量显著增加，家属未予重视，未测量体温。患者自行减少进食，但因口渴频繁饮用市售含糖果汁。

– 2天前，家属发现患者反应变慢，对话不流利，有时答非所问，伴有明显口干、皮肤干燥。

– 1天前，患者嗜睡时间延长，难以唤醒，唤醒后精神萎靡，定向力障碍。入院前近12小时未解小便，遂紧急送至我院急诊。

– 发病以来，无发热（家属未测）、无呕吐、无腹痛、无肢体抽搐。

（二）入院时查体与辅助检查

1. 体格检查：

– 生命体征：T 37.8℃（腋温），P 126次/分，BP 80/45 mmHg（休克血压），RR 22次/分，SpO₂ 95%（未吸氧）。

– 全身情况：神志呈嗜睡状态，GCS评分9分（E2V2M5）。面色苍白，口唇及舌面干裂，皮肤弹性极差，捏起后回缩时间>3秒。眼窝深陷，球结膜干燥。颈软，无抵抗。

– 胸部：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音。

– 心脏：心界不大，律齐，未闻及杂音。

– 腹部：软，无压痛及反跳痛。

– 神经系统：双侧瞳孔等大等圆，对光反射稍迟钝。四肢肌张力正常，病理征未引出。无扑翼样震颤。

2. 即刻实验室检查（急诊）：

– 血气分析（动脉）：pH 7.38，PaCO₂ 32 mmHg，PaO₂72 mmHg（未吸氧），HCO₃⁻ 19 mmol/L，BE -4.5 mmol/L。

– 末梢血糖：HI（超过检测上限），急查静脉血送检。

– 血生化：

• 血糖：61.2 mmol/L。

• 电解质：Na⁺ 162 mmol/L，K⁺ 4.8 mmol/L，Cl⁻ 115 mmol/L。

• 肾功能：BUN 28.6 mmol/L，Cr 256 μmol/L。

• 血常规：WBC 15.2×10⁹/L，NEUT% 89%，HGB 165 g/L（血液浓缩），PLT 210×10⁹/L。

– 尿常规：尿糖（4+），尿酮体（±/trace）。

3. 计算与初步诊断：

– 有效血浆渗透压 = 2 × (162 + 4.8) + (61.2) + (28.6/2.8) ≈ 2×166.8 + 61.2 + 10.2 = 404.0 mOsm/L（>350 mOsm/L）。

– 初步诊断：高渗高血糖综合征（HHS）；低血容量性休克；社区获得性肺炎（右下）可能。

（三）抢救诊疗经过

1. 第一阶段（0-2小时，急诊抢救室）：快速纠正休克，稳定生命体征

– 第一步：开通高级气道与循环通路。立即置患者于复苏单元，面罩高流量吸氧（10 L/min），建立两条大口径（16G）外周静脉通道，行颈内静脉置管测CVP（初测1 cmH₂O）。

– 第二步：快速液复苏。

• 液体选择：患者存在休克（BP 80/45 mmHg）及极高血钠（162 mmol/L），根据指南共识，第一目标仍是恢复有效循环容量。

• 具体步骤：
（1）快速输注0.9%氯化钠溶液：前30分钟内快速输注1000 mL。
（2）同时，鉴于休克严重，予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 mL于30分钟内输注。

• 2小时后复查：BP升至98/60 mmHg，HR降至110次/分，CVP升至5 cmH₂O。意识状态无明显变化。

– 第三步：诊断确认与启动胰岛素。

• 胰岛素起始：

– 负荷量：普通胰岛素（RI）0.1 U/kg静脉推注（患者体重估计70kg，给予7U）。

– 维持量：按0.05 U/kg/h启动胰岛素微泵。具体配置：RI 50U + 0.9%氯化钠注射液至50 mL。使用50mL注射泵泵入。初始泵速计算：0.05 U/kg/h × 70kg = 3.5 U/h。换算成mL/h：3.5 U/h ÷ (50U/50ml) = 3.5 mL/h。设置注射泵速度为3.5 mL/h。

– 监测：每小时监测末梢血糖一次，目标下降速度<5.6 mmol/L/h。

2. 第二阶段（2-24小时，EICU）：精细调整补液与胰岛素，处理并发症

– 第一步：调整补液方案。2小时后，血压已稳定。根据复查血钠159 mmol/L，渗透压395 mOsm/L，仍极高。在保证血压稳定的前提下，决定在后续补液中加入低渗液以纠正高渗。

• 补液方案：采用“胃肠+静脉”联合补液策略 。

– 静脉通路：将0.9%氯化钠改为“0.45%氯化钠溶液”，按250 mL/h速度输注。

– 胃肠内通路：经与家属沟通后，放置鼻胃管，缓慢、持续泵入温开水，起始速度100 mL/h。

• 监测：每2小时监测一次血钠、血糖、渗透压及CVP。严密观察患者意识、尿量（已留置导尿管）。

– 第二步：开始补钾。入院时血钾4.8 mmol/L，但大量排尿已出现（复苏后），且总体钾缺乏严重。CVP已稳定在6-8 cmH₂O，尿量>50 mL/h。

• 方案：在每1000 mL 0.45%氯化钠中，加入10%氯化钾注射液15 mL（相当于KCl 1.5g，K⁺ 20 mmol），控制静脉补钾浓度约0.3%。

• 同时，经鼻胃管补充的温水中，加入10%氯化钾10 mL，缓慢一起泵入。

– 第三步：抗感染治疗。结合临床表现（咳嗽、右下肺湿啰音）及血象（白细胞、中性粒细胞升高），经验性抗感染。

• 抗生素：注射用头孢曲松钠（罗氏芬） 2.0g + 0.9%氯化钠100mL 静脉滴注 q12h。

– 第四步：重要节点处理与复评。

• 治疗6小时：血糖降至38.5 mmol/L（下降速度3.8 mmol/L/h，达标），血钠降至153 mmol/L，CVP 7 cmH₂O。患者意识好转，可唤醒，能简单应答。胰岛素泵速维持3.5 mL/h不变。继续当前补液方案。

• 治疗12小时：血糖降至24.1 mmol/L，血钠148 mmol/L，计算血浆渗透压338 mOsm/L（已<350 mOsm/L）。患者嗜睡改善，可遵嘱活动。停用0.45%氯化钠，改回0.9%氯化钠。停用经胃管泵入的低钾溶液，鼻胃管继续泵入温开水100 mL/h以维持内环境稳定。胰岛素泵速下调至2.5 mL/h（约0.036 U/kg/h）。

• 治疗18小时：血糖17.5 mmol/L。停用静脉胰岛素泵。改为5%葡萄糖注射液500 mL + RI 12U（比例约4g糖:1U胰岛素）静脉滴注，同时继续0.9%氯化钠补液，加钾方案不变。

• 神经功能一过性波动：治疗18-20小时间，患者出现一过性烦躁、言语含糊，持续约半小时自行缓解。考虑与渗透压下降速率相对较快有关，但未达到典型脑水肿标准，故继续密切观察，未调整甘露醇等脱水药物。

3. 第三阶段（24-72小时，内分泌/急诊科病房）：病情稳定与过渡治疗

– 患者意识完全转清，可进食流质。停止静脉补液及胃肠补水。

– 停用所有静脉胰岛素及葡萄糖，改为皮下胰岛素注射：甘精胰岛素（来得时）睡前12U，门冬胰岛素（诺和锐）三餐前各4U。嘱“三短一长”方案强化血糖监测。

– 复查胸部CT：右下肺斑片状渗出影，证实肺炎诊断。继续头孢曲松抗感染满10天疗程。

– 出院前（第8天）：血糖控制平稳（空腹7-9 mmol/L，餐后10-13 mmol/L），血钠、肾功能恢复正常，肺炎吸收好转。出院带药调整为基础胰岛素联合口服药。

（四）经验总结

1. 诊断层面：对于老年、有或无糖尿病史、因急性感染（尤其“不显性”感染）或摄入高渗液体后出现进行性意识障碍伴严重脱水的患者，应立即将HHS纳入首要鉴别诊断 。 “计算血浆渗透压”是急诊医师必须掌握的核心技能，该患者的渗透压高达404 mOsm/L，是确诊的关键 。

2. 治疗策略“黄金法则”：

– 先扩容，再降糖：治疗初期，胰岛素不能在液体复苏之前就大剂量使用，否则血糖骤降和血浆渗透压的快速变化可能导致循环崩溃、休克加重甚至脑水肿 。

– 液体复苏是基石：本病例成功的关键在于正确处理了休克与高血钠的矛盾，在休克阶段坚持使用等渗液（0.9%盐水+胶体）快速恢复容量，待循环稳定后才谨慎改用低渗液（0.45%盐水），并结合胃肠道内补液以平稳纠正高渗 。

– 胰岛素用法精细化：采用微泵持续输注，初始剂量偏保守（0.05 U/kg/h），根据血糖下降速度（<5.6 mmol/L/h的原则）精细调节。50ml注射泵（RI 50U + NS至50ml）的配置方法，浓度统一（1U/ml），便于计算和调整流速，是抢救室的标准化操作。

3. 并发症预警与处理：

– 脑水肿：是HHS最凶险的并发症，常发生在治疗开始后6-12小时，当血浆渗透压下降过快时（>3 mOsm/L/h）。本例患者一过性神经症状是重要警示，提醒我们在整个治疗过程中需平稳、缓慢地降低渗透压，避免大波动。

– 血栓与感染：血液高度浓缩和应激状态使患者处于高凝和免疫功能抑制状态。尽早、足量应用抗生素控制感染诱因至关重要 。若无禁忌，应常规予以低分子肝素抗凝预防。

4. 现代急诊监护的新思路：早期联合使用胃肠内补液是近年来的一个重要进展 。它不仅能有效补充水分、降低渗透压，而且避免了单纯大量静脉补液可能带来的心衰风险，尤其适合老年、心肾功能储备差的患者。急诊医师应掌握并考虑在合适的患者中应用这一策略。

5. 多学科协作：HHS的救治往往超出急诊科单一范畴，需要ICU、内分泌科、神经科、临床药学等多部门紧密配合。例如，本病例在休克纠正后，胰岛素剂量调整、长期降糖方案制定、抗感染方案的优化均需要内分泌科药学等多学科协作，确保患者平稳度过危险期并建立长期管理方案。