糖尿病非酮症高渗昏迷（HHS）急诊诊疗手册

admin 2026-09-25 12:21:55 14 0

急诊医学 · 重症管理

糖尿病非酮症高渗昏迷（HHS）急诊诊疗手册

一份基于循证、逻辑清晰的临床快速处置框架，聚焦于精准诊断、阶梯治疗与风险规避。

核心原则

补液优先于胰岛素治疗
平稳纠正高渗状态
警惕老年患者，感染是常见诱因

一、诊断标准：抓住关键特征

糖尿病非酮症高渗昏迷的本质是严重高血糖、极高血渗透压、严重脱水导致的意识障碍，其显著特征是无显著酮症酸中毒。

临床表现

严重脱水：皮肤黏膜干燥、眼窝凹陷、低血压乃至休克。
进行性神经精神症状：从嗜睡、谵妄快速进展至昏迷，可伴局灶性神经系统体征（如偏瘫、癫痫）。
无酮症酸中毒典型表现：呼吸通常无酮味（烂苹果味）。

实验室核心标准

（需全部满足以下条件）

血糖： ≥ 33.3 mmol/L（通常 > 40 mmol/L）
有效血浆渗透压： ≥ 320 mOsm/L (计算公式：2×(Na⁺ + K⁺) + Glu + BUN)
动脉血 pH： ≥ 7.30
血清 HCO₃⁻： ≥ 15 mmol/L
血酮/尿酮： 阴性或弱阳性

临床诊断决策路径

老年患者 + 意识障碍 + 严重脱水

紧急检测：血糖、电解质、血气、尿酮

血糖 ≥ 33.3 mmol/L 且渗透压 ≥ 320 mOsm/L 且无显著酮症酸中毒

确诊 HHS，立即启动紧急治疗

二、治疗方案：以50kg患者为例的阶梯管理

总体目标

在24-48小时内补足液体缺失（约6-10L），平稳纠正高渗，严格控制血糖下降速度于2.8 - 5.6 mmol/L/h的安全区间内。

快速复苏期

(0 - 2小时) · 稳定生命体征

首要目标：纠正休克

关键措施

建立静脉通路：两条大口径通路，必要时中心静脉置管。
快速晶体液复苏：首选0.9%生理盐水。

补液方案示例

前1-2小时内：快速输注 1000-2000 mL

第1小时：约1000 mL
第2小时：约500-1000 mL

* 若存在严重休克，可联用胶体液（如羟乙基淀粉）500 mL。

纠正高渗期

(2 - 12小时) · 核心治疗窗口

目标：降低渗透压与血糖

1. 调整补液

若血钠 > 155 mmol/L 且血压稳定：

改用 0.45% 氯化钠

速度：250-500 mL/h，根据心功能、尿量调整。

辅助胃肠内补水

经鼻胃管泵入温开水，50-100 mL/h。

2. 启动胰岛素

小剂量持续静脉泵入

配置：RI 50U + NS 至50mL (1 U/mL)
起始速度：0.05 U/kg/h
50kg患者：2.5 U/h = 泵速 2.5 mL/h

监测：每小时血糖，调整泵速使血糖下降符合目标速率。

3. 预防性补钾

时机：尿量 > 40 mL/h 后 2-4小时开始。

方法：静脉液体中加入氯化钾

浓度：0.15% - 0.3% (即每500mL液体加入10% KCl 7.5-15mL)

速度：不超过 10-20 mmol/h (0.75-1.5g KCl/h)。

过渡维持期

(12 - 24小时及以后) · 防止反跳与并发症

目标：平稳过渡

调整治疗方案（当血糖降至16.7 mmol/L时）

停用胰岛素泵

改为：5%葡萄糖 + 短效胰岛素静滴

配置示例：5% GS 500mL + 普通胰岛素 8-12单位

葡萄糖:胰岛素 ≈ (4:1) 至 (2:1)

同时继续补充0.9%生理盐水，维持水电解质平衡。

转为长期管理

患者能进食后，过渡至皮下胰岛素方案：

“三短一长”基础-餐时方案
预混胰岛素方案（每日2-3次）

需根据血糖监测结果精细调整剂量。

三、主要并发症及紧急处理

识别并及时处理以下并发症是降低HHS死亡率的关键。

并发症	预警信号 / 主要原因	紧急处理措施
脑水肿	治疗中意识好转后再次恶化、头痛、瞳孔变化。主因：渗透压下降过快 (>3 mOsm/L/h)。	立即停用低渗液体。甘露醇 20% 125mL快速静滴。必要时予呋塞米。
休克加重/心衰	补液过快过多，尤其见于老年或心肾功能不全患者。	减慢补液速度。密切监测CVP、尿量。酌情使用利尿剂、血管活性药物。
严重低钾血症	补钾不足或胰岛素作用后钾离子向细胞内转移。	加强监测，积极补钾（遵循前述方案）。严重者需中心静脉高浓度补钾（需心电监护）。
血栓栓塞	血液高凝状态是HHS的常见病理生理改变。	若无禁忌，预防性使用抗凝：如依诺肝素 4000 IU 皮下注射 qd。
感染恶化	感染既是HHS最常见的诱因，也是其主要死因之一。	早期留取病原学标本（血、痰、尿培养）。经验性使用强效广谱抗生素。