糖尿病非酮症高渗昏迷（HHS）急诊诊疗手册

核心要点

• 本质：严重高血糖、极高血渗透压、严重脱水导致的意识障碍，无显著酮症酸中毒。

• 关键：补液优先于胰岛素，平稳纠正高渗是关键。

• 对象：多见于老年2型糖尿病患者，常因感染、失水或摄入高糖饮料诱发。

一、 诊断标准

1. 临床表现

– 脱水：皮肤干燥、眼窝凹陷、低血压/休克。

– 神经精神症状：从嗜睡、谵妄进展至昏迷，可伴局灶性体征（如偏瘫、癫痫）。

– 无酮症酸中毒：呼吸无烂苹果味。

2. 实验室标准（需全部满足）

– 血糖 ≥ 33.3 mmol/L (通常 > 40 mmol/L)。

– 有效血浆渗透压 ≥ 320 mOsm/L。

• 计算公式：2 × (血钠 + 血钾) + 血糖 + 血尿素氮 (单位均为 mmol/L)。

– 动脉血 pH ≥ 7.30。

– 血清碳酸氢根 ≥ 15 mmol/L。

– 血酮/尿酮：阴性或弱阳性。

诊断流程图：

 老年患者 + 意识障碍 + 严重脱水
         ↓
紧急检测：血糖、电解质、血气、尿酮
         ↓
血糖 ≥ 33.3 且 渗透压 ≥ 320 且 无显著酮症酸中毒
         ↓
确诊 HHS，立即启动以下治疗

二、 治疗方案（以50kg患者为例）

总目标：24-48小时内补足液体缺失（通常6-10L），平稳纠正高渗，血糖下降速度控制在 2.8-5.6 mmol/L/h。

第一阶段 (0-2小时)：快速复苏，稳定生命体征

• 目标：纠正休克，维持血流动力学稳定。

• 措施：

a. 建立静脉通道：开通两条大口径静脉通路，必要时中心静脉置管。

b. 快速补液：

• 首选液体：0.9% 氯化钠注射液（生理盐水）。

• 用量与速度：前1-2小时内快速输注1000-2000 mL。

– 例如：第1小时输注1000 mL，第2小时输注500-1000 mL。

• 若休克严重，可同时输注500 mL胶体液（如羟乙基淀粉）。

第二阶段 (2-12小时)：纠正高渗与高血糖

• 目标：在血压稳定后，积极降低血浆渗透压，控制血糖。

• 措施：

a. 调整补液：

• 若血钠 > 155 mmol/L 且血压已稳定，可改用 0.45% 氯化钠注射液。

• 速度：250-500 mL/h，根据心功能、尿量、CVP调整。

• 备选方案（推荐）：在静脉补液同时，若患者无禁忌，可经鼻胃管 泵入温开水，起始速度50-100 mL/h，辅助纠正高渗。

b. 启动胰岛素治疗：

• 原则：小剂量持续静脉泵入。

• 配置：普通胰岛素（RI）50单位 + 0.9%生理盐水至50 mL（浓度1 U/mL）。

• 起始速度：0.05 U/kg/h。以50kg计，即为 2.5 U/h。换算为泵速：2.5 mL/h。

• 监测与调整：每小时测血糖。若下降速度 < 2.8 mmol/L/h，可增加泵速至0.1 U/kg/h（即5 mL/h）；若下降速度 > 5.6 mmol/L/h，则需减慢泵速。

c. 开始补钾：

• 时机：只要尿量 > 40 mL/h，即使血钾正常，也应在补液开始后2-4小时开始补钾。

• 方法：在静脉输注的液体中加入氯化钾。

– 浓度：每500 mL液体中加入10%氯化钾 7.5-15 mL（即0.15%-0.3%浓度）。

– 速度：静脉补钾速度一般不超过 10-20 mmol/h（相当于氯化钾0.75-1.5 g/h）。

第三阶段 (12-24小时及以后)：过渡与维持

• 目标：防止血糖反跳和并发症，过渡到常规治疗。

• 措施：

a. 调整补液与胰岛素：

• 当血糖降至 16.7 mmol/L 时，需调整治疗方案。

• 停用胰岛素泵，改为 5%葡萄糖注射液 + 短效胰岛素 静脉滴注。

– 配置：5%葡萄糖液500 mL + 普通胰岛素 8-12单位（比例约为4:1 至 2:1，即每4-2g葡萄糖配1U胰岛素）。

– 同时继续补充0.9%生理盐水，维持水电解质平衡。

b. 过渡到皮下胰岛素：患者能进食后，可改为“三短一长”或预混胰岛素皮下注射方案。

三、 主要并发症及处理

四、 关键鉴别诊断

使用提示：本手册为急诊快速处置提供核心框架，具体治疗需结合患者个体情况（心、肾功能，电解质动态变化）灵活调整，并密切监测。