糖尿病非酮症高渗昏迷（HHS）临床指南与危重病例精析
基于最新权威共识的诊疗要点提炼与一例复杂危重病例的全流程深度解析，呈现现代急诊医学的精细化救治策略。
指南“最新”性说明
当前暂无2024年后发布的专门针对高渗高血糖综合征（HHS）的国际指南。临床实践主要依据 《高渗性非酮症糖尿病昏迷临床路径》（2017版），并整合 美国糖尿病协会（ADA）年度诊疗标准、美国医师学会（ACP）指南及内分泌学会共识。本解析提炼了符合现代急诊实践的权威核心要点。
核心定义与病理生理
定义高渗高血糖综合征（HHS）
以 严重高血糖、极高血浆渗透压（≥320 mOsm/L）、严重脱水、无明显酮症酸中毒及进行性意识障碍为特征的糖尿病急性危重症。
关键警示：约 2/3 患者发病前无明确糖尿病史，病情凶险，病死率可达 40%。
核心病理生理机制
胰岛素相对不足：抑制酮体生成，但无法控制高血糖。
极度高血糖与渗透性利尿：血糖常≥33.3 mmol/L，导致水分大量丢失。
高血钠与血浆渗透压剧增：失水与血液浓缩致血钠升高（可>155 mmol/L）。
计算公式：有效血浆渗透压 = 2 × (Na⁺ + K⁺) + 血糖 (mmol/L)
诱因常见诱发因素
感染
(肺炎、尿路感染)
不适当药物
(糖皮质激素、利尿剂)
脑血管意外
误饮含糖饮料
临床识别要点
前驱期：多尿、多饮，但多食不明显（易忽视）。
典型征象：严重脱水（皮肤干燥、休克）+ 进行性神经精神症状（嗜睡→幻觉→局灶性癫痫→昏迷）。
区别于DKA：无酮症酸中毒样深大呼吸（Kussmaul呼吸）。
诊断标准（基于2017临床路径）
诊断必须结合临床表现：存在 严重脱水 与 进行性意识障碍，是临床诊断不可或缺的部分。
治疗总则与精细化方案
黄金法则：补液优先于胰岛素
积极恢复血容量、平稳纠正高渗状态是抢救成功的基石。补液总量可达6-12升。
1液体复苏策略
第一阶段：纠正休克
首选液体：0.9%等渗氯化钠溶液
速度：第一小时可达1-1.5 L（快速输注）。
目标：恢复血压，稳定循环。
监测中心静脉压（CVP），防心衰。
第二阶段：纠正高渗
时机：休克纠正后，血钠>155 mmol/L，渗透压>350 mOsm/L。
可选用：0.45%低渗氯化钠溶液。
警示：严密监测，防脑水肿、溶血。
血糖≤16.7 mmol/L时：换用5%葡萄糖+胰岛素。
创新方案：胃肠内补液
方法：早期经口服或鼻胃管补充温开水/低渗盐水。
优势：安全有效辅助降渗透压，减少静脉负荷，降低心衰与脑水肿风险。
尤其适用于老年、心肾功能差者。
2胰岛素治疗方案
核心原则：小剂量、低速度、持续静脉输注
起始时机：初始液体复苏后血糖仍高
负荷剂量：0.1 U/kg 静脉注射 例：70kg → 7U
维持剂量：0.05 - 0.1 U/kg/h 持续泵入 起始宜偏小
血糖下降目标：2.8 - 5.6 mmol/L/h 过快有风险
标准化配置与调整
注射泵标准配置： RI 50U + 0.9%氯化钠注射液 → 总体积 50 mL
（浓度：1 U/mL，便于计算流速）
关键节点：当血糖降至16.7 mmol/L时，应停用静脉胰岛素泵，改为输注5%葡萄糖溶液，并按比例（每2-4克糖：1U胰岛素）加入短效胰岛素，逐步过渡为皮下注射。
3关键并发症防治
脑水肿
最凶险并发症。发生在治疗开始后6-12小时，渗透压下降过快时。
处理：停低渗液，予甘露醇或高渗盐水，可应用地塞米松。
血栓预防
血液高度浓缩，处于高凝状态。
处理：若无禁忌，常规予低分子肝素预防性抗凝。
控制诱因
感染是最常见诱因，需积极控制。
处理：尽早开始经验性抗感染治疗，寻找并处理原发感染灶。
危重病例分析：78岁男性HHS抢救实录
病例摘要
患者
张某，男，78岁
主诉
意识模糊2天，嗜睡1天
既往史
2型糖尿病史5年（未治疗）
关键诱因
受凉感染 + 饮用含糖果汁
入院即刻关键实验室数据
| 指标 | 结果 | 参考范围 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
| 血糖 | 61.2 mmol/L | 3.9-6.1 | 极度升高，确诊关键 |
| 血钠 (Na⁺) | 162 mmol/L | 135-145 | 显著高钠，提示严重脱水 |
| 尿酮体 | ±/trace | 阴性 | 弱阳性，符合HHS特征 |
| 计算血浆渗透压 | 404.0 mOsm/L | <280-310<> | 诊断的金标准，远超350 |
计算公式：2 × (162 + 4.8) + 61.2 ≈ 404.0 mOsm/L
抢救时间轴与关键决策
急诊抢救：快速纠正休克
液体复苏
• 快速输注 0.9%氯化钠1000 mL（30分钟内）。
• 同时予羟乙基淀粉500 mL（胶体）。
• 目标：恢复循环容量。
胰岛素启动
• 负荷量：RI 7U 静脉注射。
• 维持量：微泵 0.05 U/kg/h (3.5 mL/h)。
• 监测：每小时血糖，目标下降
<5.6 mmol="">
EICU：精细调整与并发症防治
关键节点：治疗12小时
• 血糖降至 24.1 mmol/L
• 血钠降至 148 mmol/L
• 渗透压降至 338 mOsm/L (
<350)<>• 意识改善，可遵嘱活动。
神经功能波动
治疗18-20小时间出现一过性烦躁、言语含糊。考虑与渗透压下降速率相对较快有关，密切观察后自行缓解。
病情稳定与过渡治疗
治疗转换
停静脉治疗，转为“三短一长”皮下胰岛素方案。
感染控制
胸部CT证实右下肺炎，继续头孢曲松治疗满10天。
出院转归
第8天出院，血糖平稳，血钠、肾功能恢复正常。
核心经验总结与临床启示
诊断层面
对老年、有/无糖尿病史、出现意识障碍+脱水的患者，立即考虑HHS。
计算血浆渗透压是急诊医师的核心技能，是确诊的关键。
警惕“不显性”感染（如本病例肺炎）和含糖液体摄入作为诱因。
治疗黄金法则
先扩容，再降糖：胰岛素不可在液体复苏前大剂量使用。
液体复苏是基石：正确处理休克与高血钠的矛盾，休克期坚持用等渗液。
胰岛素精细化：小剂量起始，微泵输注，平稳降糖（
<5.6 mmol="">
现代急诊新思路
早期胃肠内补液：安全有效，降低静脉负荷与心衰风险，适用于老年患者。
并发症预警：严密监控渗透压下降速率，预防脑水肿、血栓和感染。
多学科协作（MDT）：急诊、ICU、内分泌、药学等多部门紧密配合是成功保障。
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