2024年气胸诊疗指南与病例分析
基于最新ERS/EACTS/ESTS联合指南与急诊科临床实践的专业解读
2024年气胸最新指南核心内容
原发性自发性气胸(PSP)
• 保守治疗: 无论气胸大小，症状轻微且稳定者首选观察
• 急性期治疗: 针吸抽气(NA)替代胸腔引流作为初始治疗
• 门诊管理: 专业中心可采用Heimlich阀小口径导管引流
• 手术指征: 优先考虑预防复发者建议早期手术
继发性自发性气胸(SSP)
• 禁用保守治疗: 基础肺病(如COPD)易快速恶化
• 引流原则: 避免小口径(≤8Fr)引流，推荐14-24Fr胸管
• 持续漏气处理: 不适合手术者考虑自体血补片(ABP)
• 手术时机: 漏气>3-5天或肺功能差者尽早评估
特殊人群及场景
张力性气胸
• 立即空针减压：锁骨中线第2肋间14-16G针
• 禁用影像学确认：疑似时立即处理
航空禁忌
• 未治愈气胸患者禁止飞行
• 治愈后至少7天且影像学证实吸收方可乘机
复发预防与长期管理
• 戒烟干预: 气胸是"教育时机"，吸烟者复发率显著升高
• 复发高危因素: CT发现肺大疱(>2cm)或首次表现为双侧/张力性气胸
完整指南详见: Eur Respir J. 2024;63(5):2300797
急诊科SSP病例报告
病例资料
主诉
突发左侧胸痛伴呼吸困难2小时，进行性加重
既往史
• COPD (GOLD 3级，FEV1=45%预计值)
• 吸烟40包年(已戒烟1年)
• 高血压10年，控制良好
现病史
2小时前洗碗时突发左侧撕裂样胸痛，深吸气及咳嗽加剧，伴气促、SpO₂降至88%。无发热、咯血、外伤史。
查体
• T 36.8℃，HR 118次/分，RR 28次/分
• SpO₂ 90%(未吸氧)
• 左侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失，气管右偏
辅助检查
床旁超声: 左肺滑动征消失，肺点征阳性
立位胸片: 左侧大量气胸(肺压缩90%)，纵隔右移
急诊诊治经过
紧急处理
• 空针减压: 14G套管针左锁骨中线第2肋间穿刺，气体喷出后SpO₂升至93%
• 接Heimlich阀过渡，同时备闭式引流
胸腔闭式引流
• 操作: 腋中线第4肋间置入24Fr引流管，接水封瓶+负压吸引(-20cmH₂O)
• 引流效果: 初始引流气体1200mL，肺复张60%
药物方案
镇痛: 吗啡3mg IV(缓慢推注＞5分钟)，后续2mg/h静脉泵入
基础病治疗:
• 沙丁胺醇雾化2.5mg + 异丙托溴铵500μg(q8h)
• 甲泼尼龙40mg IV(qd)
术后管理
• 24小时引流量＜100mL，漏气停止，复查胸片示肺复张＞95%
• 48小时拔管，转呼吸科调整COPD方案
救治经验总结
快速识别高风险SSP
COPD患者突发呼吸困难+气管偏移，无需等待胸片，床旁超声即可确诊张力性气胸。
关键处置顺序
气管偏移+SpO₂＜90%
立即空针减压
留置Heimlich阀
大口径闭式引流
SSP管理陷阱规避
• 禁用小口径引流管: SSP漏气量大，8-14Fr导管易堵塞
• 基础肺病优化: COPD急性加重需联合支气管扩张剂与激素
并发症预防
• 引流后持续漏气＞72小时→胸外科会诊评估手术
• 老年COPD患者慎用吗啡，改用芬太尼25μg IV(避免呼吸抑制)
病例启示: SSP死亡风险是PSP的3.5倍，需"降阶梯式"处理：先救命(减压)，再病因治疗(引流+肺复张)，最终基础病控制(COPD规范化治疗)
不同类型气胸急诊处理要点对比
| 类型 | 首选治疗 | 禁忌/慎用 | 特殊考量 |
|---|---|---|---|
| PSP(稳定) | 保守观察或针吸抽气 | 避免盲目插管 | 门诊管理可行，戒烟教育 |
| SSP | 大口径闭式引流+负压 | 禁用小口径引流 | 强化COPD/肺纤维化治疗 |
| 张力性 | 立即空针减压 | 延误影像学检查 | 后续必须接闭式引流 |
| 医源性 | 抽吸或小口径引流 | 通常无需手术 | 排查操作相关风险因素 |
标签： 气胸
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