急性中毒中血液灌流应用急诊专家共识
急诊科临床操作精要 · 2025年最新证据
血液灌流（HP）核心适应证与禁忌证
适应证
毒物特征
无特效解毒剂且可被HP清除
高蛋白结合率（80%-95%）、中小分子（MW
<60 kda="">脂溶性毒物（如有机磷、百草枯、乌头碱）
临床指征
中毒剂量≥致死量
已/潜在多器官功能衰竭（肝、肾、心）
病情进展迅速（即使毒物不明）
禁忌证
相对禁忌
活动性出血
严重贫血
未控制的高血压（SBP>220 mmHg）
难治性休克
慎用评估
心功能不全者需个体化权衡风险收益
HP临床决策与操作要点
时机与流程
决策框架（"3C原则"）
- C
后果（Consequence）：是否导致不可逆器官损伤
- C
成本-获益-风险评估：HP预期收益＞风险（出血/血栓）
- C
毒物特性（Characteristic）：代谢动力学参数
毒物特性与HP清除条件
| 毒物特性 | 适合HP清除的条件 |
|---|---|
| 分子量（MW） | <60 kDa（优先） |
| 蛋白结合率（BRPP） | 80%-95% |
| 分布容积（Vd） | <1 L/kg |
| 内源性清除率（EC） | <4 mL/(kg·min) |
抗凝方案选择
| 出血风险 | 推荐抗凝剂 | 关键参数监测 |
|---|---|---|
| 无风险 | 普通肝素 | ACT/APTT维持1.5-2.5倍基线 |
| 低风险 | 低分子肝素 | 抗Xa因子活性500-1000 U/L |
| 高风险/活动性出血 | 枸橼酸钠、阿加曲班 | 游离钙离子浓度（体外0.2-0.4 mmol/L） |
| 通用选择 | 甲磺酸萘莫司他 | ACT/APTT维持1.5-2.5倍基线 |
常见毒物的HP方案优化
高致死率毒物优先处理
| 毒物类型 | HP方案 | 关键点 |
|---|---|---|
| 联吡啶类除草剂（百草枯/敌草快） | HP+CRRT（串联） | 混合中毒病死率↑，需多次HP+CRRT |
| 虫螨腈 | 首选HP（可联用HD/CVVH） | 监测代谢产物溴代吡咯腈浓度 |
| 有机磷农药 | 重度中毒：24h内2-3次HP；合并MODS：HP+CRRT | 早期多次HP↓中间综合征风险 |
| 乌头类生物碱 | 休克/心律失常时紧急HP（2h清除率76%-80%） | 纠正心律失常效果显著 |
| 胡蜂蛰伤 | 中重度：HP+CVVH（持续≥5天） | 清除炎症介质，改善MODS |
| 抗精神类药物 | 大剂量中毒：多次HP防"反跳" | 监测血药浓度（如喹硫平、氯氮平） |
| 未知/混合中毒 | 首选HP或HP串联方案（HP+CRRT/HD/PE） | 快速降低毒物负荷 |
并发症处理与流程优化
常见并发症应对
低血压：↓血流速 + 补液 + 血管活性药
出血：停抗凝剂 + 鱼精蛋白中和 + 补充凝血因子
血小板减少：监测计数，必要时输注血小板
栓塞：立即停泵，头低脚高左侧卧位，吸纯氧
急诊流程再造
缩短HP启动时间
预检分诊→抢救室同步处置（评估+置管+预充）→4h内启动
特殊场景应用
中毒相关性心搏骤停（APCA）
ECMO联合HP可作为挽救性治疗（证据Ⅱ/B）
严格指征：常规复苏无效且符合ECPR适应证
专家推荐意见摘要
| 推荐意见 | 证据等级 | 一致率 |
|---|---|---|
| 毒物不明伴器官衰竭：首选HP或串联方案 | Ⅱ/A | 95.1% |
| 毒物浓度监测指导HP治疗 | Ⅰ/A | 100% |
| 有指征者4h内启动HP | Ⅰ/A | 93.4% |
| ECMO+HP用于APCA（严格把握指征） | Ⅱ/B | 100% |
总结
HP是急性中毒（尤其农药、生物碱）的核心净化手段，需把握 早期（4h内）、个体化（根据毒物选单用/串联）、浓度监测三原则。急诊科应优化流程，警惕并发症（出血/血栓/血小板减少）。
注：本共识基于2025年最新证据，临床需结合患者具体情况灵活应用。
声明：本共识仅作临床指导，不作为法律依据。
标签： 中毒血液灌流
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