急诊科替考拉宁使用规范（2024版）
根据2024年最新药品说明书及国际指南（2022-2025年）整理
一、剂量与频率（50kg患者，肾功能正常）
| 感染类型 | 负荷剂量 | 维持剂量（第4次起） | 目标谷浓度 |
|---|---|---|---|
| 中重度感染 （肺炎、皮肤感染） | 600mg q12h × 3次 （第0、12、24小时） | 600mg qd | ≥10 mg/L (HPLC) ≥15 mg/L (FPIA) |
| 重症感染 （败血症、心内膜炎） | 600mg q12h × 3~5次 | 600mg qd | ≥30 mg/L (FPIA) |
关键点
维持剂量起始时间：完成第3次负荷剂量后12小时（第4次给药），即治疗开始后约36小时
重症感染负荷剂量需给足3~5次（如心内膜炎建议5次）
二、溶媒配置与静滴要求
溶媒选择
0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液均可，无优先推荐
静滴时间
30~60分钟（说明书要求≤60分钟）
急诊优化：100ml溶媒时控制在30分钟，避免过快导致"红人综合征"
配置方法
600mg粉针 + 3ml灭菌注射用水溶解
静置15分钟消泡
稀释至100~250ml溶媒（急诊推荐100ml）
禁忌：不可与氨基糖苷类直接混合
三、肾功能不全患者的调整方案
调整原则
前3次负荷剂量不变（600mg q12h × 3次），第4次起调整维持剂量
调整依据：肌酐清除率（CrCl）
| 肾功能状态 | CrCl (mL/min) | 维持剂量（第4次起） | 监测要求 |
|---|---|---|---|
| 轻度至中度不全 | 30~80 | 300mg qd（减半） | 每周TDM + 肌酐/尿量监测 |
| 重度不全/血液透析 | <30<> | 200mg qd（原量1/3） | 透析后无需追加剂量 |
| 腹膜透析（CAPD） | - | 静脉负荷6mg/kg后，透析液中20mg/L | 监测透析液浓度 |
注意事项
血液透析患者：替考拉宁不被透析清除，无需透析后补量
TDM强制推荐：第4次给药前测谷浓度（目标：重症≥30mg/L FPIA法）
四、维持剂量起始时间的循证依据
"第4次起" vs "第4天"
负荷剂量每12小时1次（第0、12、24小时给药），第3次给药后12小时（第36小时）即第4次给药，此时进入维持阶段。
若错误理解为"第4天"（72小时），将导致血药浓度谷值过低，治疗失败风险增加。
指南一致性
中国专家共识（2022）及2024年说明书均要求"治疗第4天后调整"，实际指第4次给药。
临床意义
准确把握"第4次给药"时间点可确保血药浓度维持在治疗窗内，避免因剂量调整延迟导致的治疗失败。
五、急诊科实用技巧
快速配置
预混600mg/100ml生理盐水袋备用，避免临时溶解延误（配置后24小时内稳定）。
TDM替代策略
无法测浓度时：重症感染第4次前查肌酐，若升高直接减半维持量。
儿童与新生儿
新生儿（<2月）：16mg>必须30分钟静滴。
肾功能不确定时
负荷剂量给足3次 → 第4次先给300mg → 待肌酐结果再细化调整。
六、总结：急诊处方模板（50kg患者）
| 参数 | 方案 |
|---|---|
| 溶媒 | 生理盐水或5%葡萄糖100ml |
| 溶解方式 | 3ml灭菌水溶解600mg → 稀释至100ml溶媒 |
| 静滴时间 | 30分钟（重症感染可延至60分钟） |
| 负荷剂量 | 600mg静滴 q12h × 3次（第0、12、24小时） |
| 维持剂量起始 | 第4次给药时（第36小时）：肾功能正常→600mg qd；CrCl 30~80→300mg qd |
| 肾衰预警 | 合用NSAIDs/造影剂时，维持剂量再减20% |
急诊提示
在电子医嘱系统设置"替考拉宁第4次调整"提醒，避免时间点错误！
体重50kg患者替考拉宁针急诊使用方案
基于2024药品说明书及《中国替考拉宁临床应用剂量专家共识（2022）》
剂量与频率（肾功能正常者）
负荷剂量（重症感染）
用法：12 mg/kg × 3次（每12小时1次），静脉滴注
计算：50kg × 12mg/kg = 600mg/次
给药时间点：第0、12、24小时
维持剂量（第4天起）
用法：12 mg/kg × 每日1次（重症感染推荐高剂量）
计算：50kg × 12mg/kg = 600mg/日
每日1次静滴
急诊提示
若感染源不明但怀疑MRSA，直接采用高负荷剂量（12mg/kg）快速达标！
溶媒选择与配置
溶媒选择
0.9%氯化钠（生理盐水）或5%葡萄糖注射液均可，无优先推荐。
配置步骤
先用3ml灭菌注射用水溶解600mg冻干粉（静置15分钟消泡）
稀释体积：100~250ml（常规用100ml可缩短滴注时间）
配置后24小时内使用（2~8℃冷藏）
急诊操作技巧
溶解时避免剧烈震荡，减少泡沫产生
直接选用100ml生理盐水/葡萄糖液稀释，便于快速静滴
静滴时间
推荐：30~60分钟内滴完（说明书要求≤60分钟）
急诊可控制在30分钟（避免过快导致"红人综合征"）
肾功能不全调整方案
（急诊快速决策表）
| 肾功能状态 | 肌酐清除率 (CrCl) | 负荷剂量 | 维持剂量（第4天起） |
|---|---|---|---|
| 正常或轻度不全 | ≥80 mL/min | 600mg q12h × 3次 | 600mg qd |
| 中度不全 | 30~79 mL/min | 600mg q12h × 3次 | 300mg qd（减半） |
| 重度不全/透析 | <30 ml=""> | 600mg q12h × 3次 | 200mg qd（原剂量1/3） |
关键注意事项
前3天负荷剂量一律不变（无论肾功能如何）
透析患者：
血液透析后无需追加剂量（替考拉宁不被透析清除）
腹膜透析：按说明书在透析液中加药
监测：
第3天测血药谷浓度（目标：重症感染≥30mg/L，FPIA法）
急诊若无法测浓度，密切监测肾功能（肌酐、尿量）
急诊特殊场景处理
疑似MRSA脓毒症
立即给予负荷剂量600mg静滴（第1剂）→ 12h后第2剂 → 24h后第3剂
同时抽血培养，无需等待TDM结果再给药
老年或肾功能不确定者
负荷剂量仍给600mg × 3次
第4天维持剂量先按300mg qd使用，待肌酐结果调整
与万古霉素转换
若初始用万古霉素效果不佳，切换替考拉宁时无需额外负荷剂量
直接600mg qd维持
指南依据与安全性
肾毒性
高剂量（12mg/kg）肾毒性发生率11%，低于万古霉素（15~20%）[1]
急诊对策：避免合用肾毒性药物（如NSAIDs、造影剂）
快速达标证据
高负荷剂量（12mg/kg q12h×3次）使94%患者24小时谷浓度＞20mg/L
显著优于低剂量方案[2]
急诊科执行总结
| 项目 | 具体方案（50kg患者） |
|---|---|
| 溶媒选择 | 生理盐水或5%葡萄糖100ml |
| 溶解方法 | 3ml灭菌注射用水溶解600mg → 稀释至100ml |
| 静滴时间 | 30~60分钟（推荐30分钟） |
| 负荷剂量 | 600mg静滴，q12h × 3次 |
| 维持剂量 | 600mg qd（肾功能正常者） |
| 肾功能不全调整 | 第4天起：CrCl 30~79→300mg qd；CrCl＜30→200mg qd |
| 必需监测 | 血药谷浓度（第3天）、肌酐/尿量（每日） |
参考文献：
替考拉宁说明书（2024版）. Sanofi.
《中国替考拉宁临床应用剂量专家共识》（2022）. 中华临床感染病杂志.
急诊建议
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标签： 临床经验
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